copd-2020/diagnostisch-proces/patientenprofielen (2024)

Bepaal het patiëntenprofiel op basis van de volgende kenmerken:

• ziektestabiliteit (geen meetinstrument), beoordeeld door de huisarts of longarts;
• symptoomlast (CCQ of CAT), beoordeeld door de huisarts of longarts;
• fysieke capaciteit (6MWT), beoordeeld door de therapeut;
• fysieke activiteit (activiteitenmeter), beoordeeld door de therapeut.

Voor het bepalen van het juiste patiëntenprofiel en de bijbehorende zorg, zie het volgende stroomschema:

1. Zie voor beoordelingscriteria de Toelichting op deze module. Indien uit de screening geen indicatie voor longrevalidatie blijkt, wordt de patiënt verwezen naar de eerstelijnszorg.
2. De huisarts beoordeelt of er een indicatie is voor een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).

Biedt zorg aan die passend is bij het profiel van de patiënt:

• Profiel 1 Geen therapie, adviseer deelname aan reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten, overweeg overleg met huisarts over verwijzing voor een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).
• Profiel 2 Geen (of zeer beperkt) therapie, adviseer deelname aan reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten, overweeg overleg met huisarts over verwijzing voor een GLI.
• Profiel 3 Eerstelijns therapie primair gericht op het optimaliseren van fysieke activiteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling.
• Profiel 4 Eerstelijns therapie primair gericht op het bevorderen van fysieke capaciteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling.
• Profiel 5 Eerstelijns therapie primair gericht op het bevorderen van fysieke capaciteit, optimaliseren van fysieke activiteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling.
• Profiel 6 Tweede- of derdelijns interdisciplinaire longrevalidatie, gevolgd door onderhoudsbehandeling in de eerstelijnszorg.

Bepaal het patiëntenprofiel opnieuw indien er sprake is van een longaanval.

Bied onderhoudsbehandeling om het fysiek functioneren stabiel te houden - in samenspraak met een multidisciplinair team of de behandelend arts - enkel aan bij patiënten die onvoldoende in staat zijn tot het zelfstandig uitvoeren van beweeg- en/of sportactiviteiten. Dit kunnen patiënten zijn die tweede- of derdelijns longrevalidatie ondergaan hebben of zeer kwetsbare patiënten met ten minste een van de volgende kenmerken:

• chronische zuurstoftherapie thuis en/of
• non-invasieve beademing en/of
• comorbiditeit die een sterk beperkt fysiek functioneren tot gevolg heeft (6WMD < 350 meter) en/of
• beperkte gezondheidsvaardigheden (niveau 1 of 2: aanbevolen wordt om een inschatting van de gezondheidsvaardigheden te maken op basis van het niveau van activatie, indien mogelijk gemeten met de ‘Patient Activation Measure’ (PAM). Zie hiervoor de Toelichting) en/of
• op de wachtlijst voor longtransplantatie en/of
• in de palliatieve fase.

Sluit de onderhoudsbehandeling af indien de patiënt in staat is tot het zelfstandig uitvoeren van beweeg- en/of sportactiviteiten.

Uitgangsvraag

Op basis van welke eigenschappen van patiënten met COPD worden patiëntenprofielen onderscheiden om de juiste zorgvorm te kiezen?

Om de meest adequate interventie te bepalen, zijn een aantal kenmerken van de ziekte en de gevolgen daarvan voor de patiënt bepalend: de mate van ziektestabiliteit, zelfgerapporteerde dagelijkse symptoomlast, de gemeten fysieke capaciteit en de gemeten fysieke activiteit (Koolen 2019; Smid 2017). Door het in kaart brengen van deze kenmerken kan een patiëntenprofiel bepaald worden. Dit profiel geeft aan of de patiënt een indicatie voor fysio-/oefentherapie heeft, welke setting (eerstelijns- of tweede-/derdelijnszorg) het meest passend is en op welke aangrijpingspunten de behandeling zich moet richten (Spruit 2020).

Bepalenvan de ziektestabiliteit

De mate van ziektestabiliteit wordt bepaald door de huisarts of de longarts. Voor het indelen op ziektestabiliteit kan onderscheid worden gemaakt tussen: 1) geen longaanval of een longaanval zonder ziekenhuisopname, of 2) een longaanval met ziekenhuisopname.

Geen longaanval of longaanval zonder ziekenhuisopname
Indien een patiënt geen longaanval heeft, of een longaanval zonder dat hiervoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is, wordt de symptoomlast beoordeeld om te bepalen of en op welke wijze de patiënt verwezen dient te worden.

Longaanval met ziekenhuisopname
Na ontslag uit het ziekenhuis is screening voor longrevalidatie geïndiceerd, aangezien er een grote kans is op meer dan alleen fysieke problematiek waardoor een interdisciplinaire interventie nodig kan zijn voor een goed herstel. Een uitzondering geldt voor patiënten in de palliatieve fase en voor patiënten die de wens hebben om niet gescreend te worden. In dat geval wordt er doorverwezen naar eerstelijnszorg.

Bepalen van de symptoomlast door de huisarts of de longarts

Ook de symptoomlast wordt bepaald door de huisarts of de longarts. Hiertoe wordt doorgaans de CCQ of de CAT afgenomen. De score op deze meentinstrumenten bepaalt of er sprake is van: 1) geen of lage symptoomlast, 2) milde of matige symptoomlast en 3) hoge symptoomlast (Smid 2017).

Geen of lage symptoomlast
Deze patiënten worden ingedeeld in profiel 1. Fysio- of oefentherapie C/M is niet geïndiceerd.

Milde of matige symptoomlast
Verwijzing naar eerstelijns fysio- of oefentherapie C/M is geïndiceerd. De therapeut kent aan de patiënt op basis van diens fysieke activiteit en fysieke capaciteit profiel 2, 3, 4 of 5 toe.

Hoge symptoomlast
Deze patiënten dienen gescreend te worden voor tweede- of derdelijnslongrevalidatie, aangezien een hoge symptoomlast kan wijzen op meer dan alleen fysieke problematiek, op grond waarvan een interdisciplinaire interventie geïndiceerd kan zijn. Dit geldt niet voor patiënten in de palliatieve fase en voor patiënten die te kennen hebben gegeven dat ze niet gescreend willen worden. Zij worden doorverwezen naar de eerstelijnszorg, waarna de therapeut hun fysieke activiteit en fysieke capaciteit beoordeelt.

Afbakeningscriteria voor een interdisciplinair revalidatieprogramma in een kenniscentrum voor patiënten met complex chronische longaandoeningen staan in de volgende tabel (Spruit 2020).

Patiënten die na de screening niet in aanmerking blijken te komen voor interdisciplinaire longrevalidatie worden verwezen naar de eerstelijnszorg, waarbij op basis van diens fysieke activiteit en fysieke capaciteit profiel 2, 3, 4 of 5 toegekend wordt. Patiënten die wel in aanmerking komen voor interdisciplinaire longrevalidatie worden ingedeeld in profiel 6.

Na het revalidatieprogramma wordt de patiënt doorverwezen naar de eerstelijnszorg waar een onderhoudsprogramma gestart wordt.

Beoordelen van het fysiek functioneren in de eerste lijn

Indien de patiënt verwezen wordt voor eerstelijns fysio- of oefentherapie C/M, bepaalt de therapeut aan de hand van de beperkingen in fysieke activiteit en/of fysieke capaciteit welke therapievorm de patiënt ontvangt. De fysieke capaciteit wordt bij voorkeur beoordeeld met behulp van de 6MWT, waarbij het onderscheid tussen voldoende en onvoldoende capaciteit op 70% van de voorspelde waarde wordt gesteld (Koolen 2019). Zie de calculatietool voor het berekenen van de voorspelde waarde bij individuele patiënten. De fysieke activiteit wordt bij voorkeur beoordeeld met behulp van een activiteitenmeter, met een afkappunt voor onvoldoende fysieke activiteit op 5000 stappen (Depew 2012; Tudor-Locke 2013). De criteria voor het bepalen van de mate van fysiek functioneren zijn opgenomen in de volgende tabel.

Voldoende fysieke activiteit en voldoende fysieke capaciteit
Voor deze patiënten is een begeleid behandelprogramma niet geïndiceerd. Deze patiënten worden ingedeeld in profiel 2. De patiënt wordt geadviseerd actief te blijven door middel van regulier beweeg- en/of sportaanbod. Ook verwijzing voor een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) behoort tot de mogelijkheden. Zie voor meer informatie over de GLI https://www.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/gecombineerde-leefstijlinterventie. Indien er indicatie is voor interventies gericht op het adembewegingsapparaat, wordt aanbevolen deze aan te bieden in slechts enkele sessies. Zie C.5.1 ‘Duur en frequentie van supervisie’.

Onvoldoende fysieke activiteit, maar voldoende fysieke capaciteit
Voor deze patiënten is een begeleid programma geïndiceerd, dat is gericht op het optimaliseren van fysieke activiteit. Deze patiënten worden ingedeeld in profiel 3. Daarnaast zijn educatie en voorlichting geïndiceerd en mogelijk interventies die zijn gericht op het adembewegingsapparaat. Zie C.5.1 ‘Duur en frequentie van supervisie’.

Onvoldoende fysieke capaciteit, maar voldoende fysieke activiteit
Voor deze patiënten is een begeleid programma geïndiceerd dat is gericht op het bevorderen van fysieke capaciteit. Deze patiënten worden ingedeeld in profiel 4. Ook voor hen zijn educatie en voorlichting geïndiceerd en mogelijk interventies die zijn gericht op het adembewegingsapparaat. Zie C.5.1 ‘Duur en frequentie van supervisie’.

Onvoldoende fysieke activiteit en onvoldoende fysieke capaciteit
Voor deze patiënten is een begeleid programma geïndiceerd dat is gericht op zowel het bevorderen van fysieke capaciteit als fysieke activiteit. Deze patiënten worden ingedeeld in profiel 5. Net als de patiënten in profiel3 en 4 zijn educatie en voorlichting geïndiceerd en mogelijk interventies die zijn gericht op het adembewegingsapparaat. ZieC.5.1 ‘Duur en frequentie van supervisie’.

Herindeling patiëntenprofiel

Na iedere longaanval worden de symptoomlast, de fysieke capaciteit en de fysieke activiteit opnieuw bepaald. Mogelijk is het op grond van de uitslag nodig om de patiënt in te delen in een ander patiëntenprofiel en over te stappen op een andere behandelvorm. Ook bij patiënten zonder longaanval, maar met een sterke toename in symptoomlast (van geen/laag naar mild/matig of van mild/matig naar hoog), afname van de fysieke capaciteit (een afname op de 6MWT van 45 meter of meer) en/of afname van de fysieke activiteit (een afname van 1500 stappen per dag of meer), wordt opnieuw het patiëntenprofiel bepaald en beoordeeld welke therapie geïndiceerd is.

Mate van de luchtwegobstructie

De mate van de luchtwegobstructie, die traditioneel wordt uitgedrukt in ‘Forced Expiratory Volume in onesecond’ (FEV1) is bij patiënten met COPD niet of slechts in beperkte mate gerelateerd aan de mate van kortademigheid, de mate van vermoeidheid, de fysieke capaciteit, de fysieke activiteit en de kwaliteit van leven (Goertz 2019; Smid 2017; Spruit 2007, 2010; Waschki 2012). De fysieke capaciteit en de fysieke activiteit zijn namelijk ook bij patiënten met COPD met een milde luchtwegobstructie al beperkt in vergelijking met gezonde ouderen (Spruit 2010; Waschki 2012). Deze beperking is dan al zodanig groot dat ze een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven en participatie van deze patiënten (Franssen 2018; Watz 2009). Om deze reden wordt de mate van luchtwegobstructie niet gebruikt voor de indeling in patiëntenprofielen.

Onderhoudsbehandeling

Een onderhoudsprogramma na interdisciplinaire longrevalidatie is nodig om langdurig effect van de revalidatie te bewerkstelligen. Voor zeer kwetsbare patiënten met COPD kan een onderhoudsbehandeling nodig zijn indien zij zelf niet in staat zijn zelfstandig het fysiek functioneren op peil te houden (Jenkins 2018).

Een onderhoudsbehandeling kan daarom - in samenspraak met een multidisciplinair team of de behandelend arts - overwogen worden bij patiënten die tweede- of derdelijnslongrevalidatie ondergaan hebben of bij zeer kwetsbare patiënten met ten minste een van de volgende kenmerken:

• chronische zuurstoftherapie thuis en/of;
• non-invasieve beademing en/of;
• comorbiditeit die een sterk beperkt fysiek functioneren tot gevolg heeft (6WMD < 350 m) en/of;
• beperkte gezondheidsvaardigheden (niveau 1 of 2 van patiëntactivatie, zie onderstaande tabel) en/of;
• op de wachtlijst staan voor longtransplantatie en/of;
• zich in de palliatieve fase bevinden.

De vier niveaus van patiëntactivatie* staan beschreven in de volgende tabel (Hibbard 2005; Nivel 2013).

Overweeg het beëindigen van de onderhoudsbehandeling (en enkel periodiek een evaluatie uit te voeren) indien de patiënt in staat is tot het zelfstandig uitvoeren van sport- en/of beweegactiviteiten. Zie C.7 ‘Evaluatie en afsluiting’.